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        2021,首都醫保邁上高質量發展新臺階

        2022-01-05 13:59   來源:北京日報

           社區醫院無需選擇直接就醫、醫保電子憑證投入使用、困難人群應保盡!2021年,在市委市政府的領導下,市醫保局牢牢把握“小單位大事業、小機構大民生、小切口大改革”的職能特點,聚焦首都功能定位,堅持人民至上,對標全方位全生命周期為人民健康提供基本保障的初心使命,積極融入新發展格局,適應新發展階段對醫保工作新要求,完善醫保制度,持續深化改革,堅持守正創新,狠抓基金監管和精細化管理,率先探索在緊要處落好“子”,推動首都醫療保障事業邁上高質量發展新臺階。
          深化醫改 帶給醫患雙方更多獲得感
          首都醫改是一道重大民生課題。2021年,本市深化醫改堅持以增進人民福祉為出發點,普惠性、兜底性民生保障項目相繼推開,不斷提升市民獲得感,提高醫護人員積極性,鋪就了一條惠及全體市民的健康幸福之路。
          在完善基本醫療保險政策方面,醫保部門研究出臺本市深化醫療保障制度改革實施方案,研究新業態從業人員參加職工醫保相關政策,落實三孩政策生育保險待遇,及時足額給付生育醫療費用和生育津貼等。市醫保局還針對嬰幼兒醫療費用報銷推出新的改革方案,自2021年12月25日起,父母一方為本市戶籍的出生六個月內嬰幼兒,發生的住院醫療費用,個人只需繳納自付費用,無需全額墊付醫療費用。這些措施切實讓市民感受到醫保改革的實惠。
          完成第四、五批國家組織藥品集中采購和京津冀首批藥品聯合帶量采購中選結果在本市落地實施,藥品數量共計116種,藥價平均降幅超過50%。同時完成第一、二、三批112種國家集采協議到期藥品接續工作,進一步鞏固改革成果,讓百姓持續享受質優價廉的藥品。在本市落地實施了國家組織冠脈支架集中帶量采購中選結果,冠脈支架平均降幅超過90%。牽頭組織并完成京津冀冠脈擴張球囊帶量采購工作,平均降幅超過90%,預計節省費用超過3億元。中選結果涵蓋醫療機構臨床常用的主流產品,大幅降低了采購價格,讓患者、醫院及醫務人員切實享受到了醫用耗材改革成果。
          同時,推進醫保目錄動態調整,將國家新增的346種常規藥品和221種國家談判成功藥品納入報銷目錄。日前,本市企業共有49種藥品通過談判納入全國醫保藥品報銷范圍。更多藥品進入醫保報銷目錄,讓老百姓得到了更完備的健康保障。
          另外,繼續推進長期護理保險制度試點。自2020年11月份在石景山全區推行長期護理保險全流程、全要素試點以來,截至2021年11月底,共有42.2萬人參保,3103人享受待遇。在學習借鑒其他試點城市經驗、總結石景山試點工作的基礎上,已形成《北京市長期護理保險制度擴大試點實施意見》及相關配套文件,為在全市范圍推開奠定了基礎。長期護理保險工作的推進是北京醫保為解決人口老齡化問題的主動作為,顯著減輕了失能人員家庭照護負擔和經濟負擔。
          在推進醫療服務價格動態有序調整方面,2021年對近2000項醫療服務價格項目進行規范調整及動態修訂,使醫療服務價格項目更好計價、更好執行、更好評價,更能適應臨床診療和價格管理需要。
          為進一步促進定點醫療機構和定點零售藥店管理的規范化,更好地服務群眾,2021年11月24日,市醫保局出臺《北京市醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》和《北京市零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》,新政于2022年1月1日正式施行。此后,本市定點醫療機構類型將進一步擴增,且進行動態評估調整,監管將更加嚴格,使市民參保就醫更加便捷。
          完善體系 為市民提供多層次醫療保障
          隨著經濟社會的發展,人們收入水平不斷提升,對醫療保障的需求也越來越多樣化。為促進多層次醫療保障體系發展,有效緩解人民群眾高額醫療費用負擔,2021年市醫保局加快推動多層次醫療保障體系建設。
          會同市金融局、北京銀保監局,支持商業保險公司開發了與本市基本醫療保險相銜接的“北京普惠健康!,這是目前本市唯一一個城市定制型普惠性商業保險。該產品與本市基本醫療保險緊密銜接,投保門檻低、價格親民、保障全面,既往癥患者也可參保。保費195元,最高保障金額300萬元,涵蓋醫保目錄內個人自付費用、目錄外住院自費費用及100種海內外特藥用藥費用。截至2021年9月30日投保截止,全市投保人數達300余萬人。
          在建設完善本市多層次醫療保障體系過程中,市醫保局更加重視醫療救助兜底保障作用。繼續做好免繳人員參保工作,確保困難人群應保盡保。2021年前三季度,累計救助13萬人次,救助金額2.25億元。
          充分發揮醫保部門職責,全方位支持新冠肺炎疫情防控和企業減負。將職工醫保單位繳費比例由10.8%降至9.8%,減輕企業負擔110余億元,為進一步穩企業保就業做出貢獻。同時,對定點醫療機構實行疫情減收補償政策,按2019年醫?傤~標準扣除未發生藥品、耗材費用后全部留用,有效彌補了醫療機構疫情影響造成收入缺口。
          因疫情防控需要,市民進行新冠病毒核酸檢測需求越來越大,市醫保局接連推動檢測項目價格6次動態調整。自2021年12月11日起,全市公立醫療機構新冠病毒核酸檢測單樣本價格由58元降低至35元/次,5樣本、10樣本混合檢測價格同步由每樣本18元、13元統一降低至8元。
          多層次醫療保障體系建設,為市民提供了更加完備的保障,顯著提升了老百姓的幸福感、獲得感和安全感。
          提質增效 實現數據多跑路,群眾少跑腿
          醫保更便利,保障更有力。2021年以來,市醫保局采取多項有力措施,推動醫保管理和服務提質增效。
          在全國率先實現全人群、全定點、全業務醫保電子憑證就醫結算,同時支持民生卡及第一、二代社?ň歪t結算。
          2021年7月,全市2200多家定點社區衛生服務機構對所有參保人員全面放開,無需選擇可直接就醫,極大方便了群眾就醫看病。
          2021年10月4日上線的北京城鎮職工醫保定點醫院自助變更業務,也贏得市民一致點贊。參保人員個人可以在“醫保北京”公眾號、“北京市社會保險網上服務平臺”自主辦理變更業務,改變了以往變更醫院周期長、程序復雜的情況。
          “一老一小”群體參保繳費更便捷。在以往銀行批量扣款、銀行柜臺繳費等方式下,又新增了銀行APP查詢繳費方式和電子稅務局實時扣款繳費方式。市醫保局還大力推進醫保經辦服務改革,城鄉居民醫保經辦業務延伸至鄉鎮(街道、地區)便民服務中心,群眾在家門口就可以完成參保手續。
          為進一步方便“免繳人員”參保,市醫保局與困難群體各主管部門密切配合,通過優化經辦流程、認定即享待遇、協同兜底保障等舉措,建立“聯網通辦”工作機制,在全國率先將“免繳人員”身份認定、辦理參保、制發社?ㄈ齻流程合三為一。2021年,免繳人員僅需在身份認定申請登記時,填報個人參保狀態和有無其他醫療保障等信息,之后即可由免繳人員主管部門認定其身份并辦理參保手續。
          在全國較早啟動了互聯網復診定價、報銷及網上結算工作,并開創性地開展了社區衛生服務機構送藥上門服務。醫保定點醫療機構開展的互聯網診療復診服務均可納入醫保范圍。定點醫療機構為患者提供互聯網復診服務時,先對患者進行電子實名認證,發生的“互聯網復診”項目可在線實時分解、即時結算;颊邞{在線醫生開具的處方,經定點醫療機構確認后可自行選擇到定點醫療機構取藥、到定點零售藥店取藥或藥品配送上門服務,三種方式在取藥時均可持卡實時結算。
          2021年底,本市醫療保障信息平臺在未影響參保人員就醫結算的情況下實現“無感”切換、上線運行,目前信息平臺運行平穩。隨著“網上辦”“碼上辦”,免繳人員手續“一站式”辦理、網上診療網上報銷結算等一系列便捷服務舉措陸續實施,將進一步提升首都百姓對北京醫保的滿意度。
          異地就醫費用結算一直是老百姓關注的話題,也是醫保精細化管理的一項重要內容。本市簡化異地就醫備案流程,推行網上辦、掌上辦,通過全國醫保信息系統聯網,實現的跨省異地就醫費用“結算即報”,減輕參保人員負擔。截至2021年11月底,全市2075家定點醫療機構實現跨省異地就醫門診直接結算,245家二級以上定點醫療機構全部開通異地結算業務。累計與全國其他省市門(急)診直接結算112.71萬人次,醫療費用3.8億元。京津冀三地累計開通4558家定點醫療機構實現門診直接結算,三地居民就醫更加便捷。
          日前,本市試點基本醫療保險門診慢特病相關治療費用跨省直接結算工作已正式上線運行。2021年12月初,來自青海省的1名異地參保人員在中國醫學科學院腫瘤醫院直接結算成功,有效減輕了個人資金墊付壓力。
          需要注意的是,全國各統籌地區門診慢特病范圍存在差異,參保人員所患疾病是否屬于門診慢特病需依據參保地醫保規定確定。目前,北京參保人員高血壓、糖尿病治療費用已納入普通門診報銷范圍,在辦理異地就醫備案手續時,無需申請高血壓、糖尿病的病種備案,相關治療費用可繼續按原規定報銷。正在進行惡性腫瘤門診治療、腎透析、器官移植術后抗排異治療的北京參保人員,如有跨省直接結算需求,需辦理異地就醫特殊病種備案。
          強化監管 守護好群眾每一分“保命錢”
          醫;鹗侨嗣袢罕姷摹氨CX”,關乎人民最關心最直接最現實的利益。做好醫;鸨O管工作,必須以零容忍態度嚴厲打擊欺詐騙保、套;蚺灿秘澱坚t;鸬倪`法行為,守護好人民群眾的每一分“保命錢”。
          2021年,市醫保局持續強化法治保障,貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》。完善制度體系,扎牢織密基金監管制度。制定了行政執法三項制度,明確了自由裁量基準以及基金監管中發現爭議問題的處理流程。建立風險防范預警提示長效機制,聯合市人力資源社會保障局建立違法線索移送機制、監督檢查聯席會議制度和聯合監督檢查機制;和市衛生健康委等七部門建立聯席會商制度;和公安機關建立完善案件移送制度、信息共享制度、聯合執法工作站;聯合市檢察院建立“行政+刑偵+司法”聯席工作會,推動行刑銜接和反向移送工作;建立市區銜接工作機制,明確職責邊界;與市公安局等八部門對10家定點醫療機構開展了聯合執法檢查。
          強化基金監管,構建立體式醫;鸨O管格局。聚焦醫;鹗褂帽O督管理,堅持定點醫藥機構監督檢查全覆蓋,同步整治“三假”欺詐騙保問題,開展基金監管存量問題“清零行動”。對11家基金申報數據異常的區屬定點醫療機構進行飛行檢查,追回違規問題金額2535.96萬元。加強醫保行政執法。截至2021年11月底,欺詐騙保案件立案39起,對1家定點醫療機構、23名個人給予行政處罰共計117萬余元。推動智慧醫保創新競賽成果轉化,實施智能基金監管。完成業務監控子系統定制開發、數據分析及稽核檢查系統的開發集成,形成定制違規數據表單,建立智能監控模型,為基金監管提供精細化分析支持。
          下一步,市醫保局將繼續完善創新基金監管方式。采用定點醫療機構自查、各區互查、配合國家飛行檢查、社會監督員參與監督、委托會計師事務所開展專項審計等方式,堅持監督檢查全覆蓋,形成立體化、全方位基金監管體系。繼續開展經辦機構專項審計,開展重點和專項執法行動,推動聯合執法行動常態化,加強行政執法協作,嚴厲打擊欺詐騙保行為。
          當2022新年第一縷陽光照亮蒼穹,首都醫保事業也將開始落筆新的一頁。
          深化改革,推動醫療保障體系更加健全完善。推進門診統籌改革,實現個人賬戶封閉管理定向使用,推動長期護理保險在全市范圍試點。繼續開展醫療服務價格改革,持續完善醫藥陽光采購工作。落實好國家待遇清單制度。繼續推進醫保藥品和服務目錄調整。
          狠抓管理,打造可持續現代化的醫保治理模式。構建全市統一的醫保管理工作體系,持之以恒保持基金監管高壓態勢。持續深化醫保支付方式改革,完善定點醫藥機構動態調整。
          關注民生,完善公平統一的多層次醫保體系。繼續支持做好“北京普惠健康!。持續做好新冠肺炎疫情防控醫療保障。健全重特大疾病醫療保險和救助制度。完善免繳人員應保盡保機制。
          精細服務,推動醫保服務更高效便捷。建立全國統一的醫保信息平臺,全力提升醫療保障信息化水平,持續推進醫保政務服務水平,扎實推進異地就醫直接結算。
          新的一年,首都醫保部門將以更加堅決的態度、更加精準的思路、更加務實的舉措,埋頭苦干、篤行不怠,用心用情用力解決好群眾關心的醫療保障熱點難點問題,努力取得新進展新突破新成效,不斷增強人民群眾的獲得感、幸福感、安全感,以更加豐碩的成果迎接黨的二十大召開。
         
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