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        醫改:讓家庭醫生掌握衛生經費分配權,是落實分級診療的關鍵

        2022-01-05 13:57   來源:健康界

          分級診療重要性無須論證,“分級診療實現之日,就是我國醫改成功之時”。我國的醫療體系呈頭重腳輕的倒三角,與合理醫療體系呈金字塔型恰恰相反。

          我國醫療資源配置極不合理,人、財、物都高度集中于三級醫院,結果必然是小病大治,過度醫療難以避免,醫療浪費嚴重,醫療系統呈現出個體(每個醫院)高效假象下的整體(醫療系統)低效。具體表現為大醫院人滿為患,小醫院門可羅雀,看病難與看病貴并存。
          一、中國的分級診療體系崩塌的歷史淵源
          *從費用支付角度來看
          中國的醫療保障制度由公費醫療和勞保醫療向醫療保險轉型時,沒有對轉診做出強制性規定,只是以不同等級醫療機構醫保支付比例級差作為推動分級診療杠桿,一般患者去上一級醫院就診,醫保支付比例會下降約10%至20%。隨著老百姓收入水平越來越高,這種報銷比例的差距已不足以分流患者按序就診,在公費醫療和勞保醫療階段因定點醫療自然形成的分級診療格局逐漸被打破。
          *從醫院定位角度來看
          國外為推行分級診療,規定大醫院不設普通門診,只接受急診或下級醫院轉診,使各級醫療機構之間形成良好的分工協作關系,這是推行分級診療的制度保障。而中國大醫院都可自設門診,成為虹吸基層病源的窗口。惡果已經釀成,當前有專家也在呼吁大醫院關閉普通門診,但是在整個醫療體系內卷如此激烈的今天,誰關門診誰先死是必然,而且患者用腳投票選醫院的習慣已經養成,盲目關閉大醫院門診必然引發患者強烈反對,已不太現實。
          *從患者就醫角度來看
          去大醫院看病主要還是緣于對基層醫療機構技術實力信不過。事實也確實如此,大醫院對基層的虹吸效應不但包括病源,更包括醫療人才;鶎俞t療機構面臨優秀人才招不來,現有人才留不住的困局,加上大型檢查設備匱乏,基層醫療業務萎縮難以避免。
          二、提高家庭醫生待遇增強職業吸引力
          疾病譜中85%都是常見病,都能在基層首診解決,問題在于基層醫療如何重獲老百姓信任?關鍵還是在人才,唯有讓更多好醫生下沉社區,來到老百姓身邊提供服務,才能真正讓患者愿意留在基層 。
          為了讓好醫生下沉基層,各地各部門出了很多招,有的地區與醫生晉升掛鉤,規定晉升高級職稱必須下鄉一定期限;有的地區通過推行醫聯體,讓牽頭醫院的專家去基層坐診,但是效果都不甚理想。原因很簡單,行政命令只會導致形式主義,而形成長效激勵機制吸引人才自愿下沉基層才是上上策。
          像英國、德國等推行家庭醫生制度較早、較成熟的國家,都明確規定家庭醫生的收入不低于醫院?漆t生水平,并通過將衛生經費使用權和患者就醫轉診權授予家庭醫生,作為提高家庭醫生收入待遇與社會地位的手段,從而吸引更多醫學人才投身全科醫療。
          中國要推行分級診療必須要借鑒英德等國的先進經驗,將醫保資金與公共衛生服務經費打包交由家庭醫生來支配,實行“結余留用、超支自負”的激勵約束機制,引導家庭醫生切實履行起“守門人”職責,服務好簽約居民,通過有效控制轉診和管好居民健康來節約醫療支出,進而提高自身收入,最終實現人群健康水平提升與家庭醫生薪酬收入提高的共贏。
          當前我國公共衛生服務經費支出連年增長,但是公共衛生服務質量堪憂,重量輕質形式主義居多,最主要的原因還是考核和激勵機制不健全,公衛考核多注重服務量而較少關注服務成效,即居民健康水平提升。
          當然,這其中也有不得已苦衷,那就是考核居民健康水平的指標如:人均預期壽命、重大疾病發生率、居民健康素養水平等,短期內很難大幅提升,作為家庭醫生簽約服務健康績效考核的指標不夠靈敏。
          居民整體醫療支出,作為反映居民健康水平的一個間接指標,直觀且靈敏。讓家庭醫生掌控衛生經費使用權,建立“結余留用、超支自負”的激勵與約束機制,可對家庭醫生的健康服務產生強烈的正向引導作用,最終實現由“治病為中心”向以“健康為中心”的醫療模式轉變。
          三、讓家庭醫生履行好“守門人”職能的做法
          1、醫保支付方式改革
          將緊密型醫聯體建設與家庭醫生簽約服務結合起來,在醫保資金總額打包預付給醫聯體(一次打包)的基礎上,測算出上一年度人均醫療支出,按簽約人頭數打包預付給家庭醫生(二次打包),實行“結余留用,超支自負”的激勵約束機制,鼓勵家庭醫生履行好簽約居民的“健康代理人”角色,為簽約居民提供或者向?漆t生購買“最具性價比”的醫療服務,從而節約醫保資金,作為對家庭醫生服務成效的獎勵,最終提高家庭醫生的收入水平,最終實現醫生利益訴求(提高收入)與居民健康需求(少得。┩。
          當前緊密型醫聯體建設雖然如火如荼,但是成效尚不明顯,一是因為很多地區連最基本的“醫;鹂傤~打包預付”都沒有做到,二是因為醫聯體內部醫療機構尚沒有真正成為利益共同體,醫保資金總額雖然打包給了醫聯體,但是因為沒有“二次打包”,導致醫聯體內部醫療機構之間爭搶“醫保蛋糕”份額的惡性競爭依然存在。
          2、家庭醫生薪酬改革
          當前家庭醫生主要是分布在鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)和村衛生室(社區衛生服務站)的全科醫生。
          鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)的醫生薪酬,分為基本工資與績效工資兩部分,前者由財政提供,而后者主要來自于醫療業務,導致醫生對公共衛生服務積極性不高,參與度不大。公衛任務往往由專職人員提供,大多是護士或醫技專業出身,這造成“醫”與“防”的嚴重脫節。
          村衛生室(社區衛生服務站)的醫生,雖然身兼基本醫療與公共衛生服務雙重職能,但是因為公共衛生服務考核機制不健全,重量輕質、形式主義,服務質量愖憂,閉門造車現象很普遍。
          既然對公共衛生服務的直接成效(質量)的考核很困難,那就應該徹底打破家庭醫生以服務量為基礎的績效工資制度,轉而實行以人頭費為基礎的薪酬制度。
          具體做法是將按服務人頭數測算的公共衛生服務經費作為家庭醫生的基礎工資,將簽約居民的醫保資金總額打包預付后的結余(超支)資金作為家庭醫生的績效工資(超支為負數),從而引導家庭醫生將公共衛生服務與基本醫療作為服務提供給簽約對象,真正將公共衛生服務做真、做實,真正實現“醫防融合”。
          3、轉診權限下放
          由家庭醫生控制醫療支出,必須授予家庭醫生絕對的轉診權。在“結余留用”的激勵機制之下,家庭醫生有足夠的動力去主動為簽約居民提供轉診服務,以控制醫療支出。
          在緊密型醫聯體框架之下,家庭醫生與牽頭醫院之間通過建立緊密的轉診合作關系,建設暢通的上下轉診通道,由家庭醫生為簽約居民的醫療服務來“點單”,以克服醫患之間信息絕對不對稱的弊端,充分發揮家庭醫生衛生經費的“守門人”職能,最大限度發揮醫保資金的健康效用。
          4、醫保支付范疇延伸
          預防的價值遠大于醫療,這是共識。通過上述措施,當家庭醫生與簽約居民建立起緊密的服務關系后,醫保資金支付范疇應由只支付基本醫療,延伸為支付基本醫療與健康促進,真正實行醫療保險向健康保險的轉變。
          具體的做法是,醫保資金總額打包給醫聯體后,醫保局要“二次放權”,將醫保資金的使用權徹底下放給醫聯體與家庭醫生,允許將醫保資金用于健康體檢、健康教育、疫苗接種等健康服務,進而發揮更大的效用。
         
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