醫改是世界性難題,其中問題千頭萬緒難理清,但是有一個很好的切入點,那就是醫生的薪酬。中國的醫生背負了太多體制障礙的鍋,成為患者對醫療體系不滿的宣泄口,直接表現就是醫患矛盾越發尖銳,嚴重到醫院也要實行安檢的地步。

　　醫生是救死扶傷的職業,本應該受到全社會的尊重,古代的響馬還有不殺醫的江湖行規,何況是在文明的現代呢。問題出在哪里?根源還在于醫生的薪酬制度不合理,醫生背負過高的創收壓力。

　　目前除了少數頂尖的省級以上醫院人滿為患不愁生計,其它醫療機構都面臨巨大的運行壓力,越到基層越嚴重。壓力來自三個方面:一是上級醫院的虹吸,二是同級醫院的競爭,三是職工福利增長的需求。

　　分級診療因為缺乏合理的制度設計,除了位于頂端的省級以上三甲醫院,各級醫療機構不但要面臨同級競爭,還要面臨上級的虹吸,最苦的是基層,因為到了網底已無可虹吸。除了外在的壓力,內部的壓力主要來自職工福利的增長需求。內外因素共同作用的結果就是,醫院疲于創收,最終壓力只會轉嫁到醫生的身上,方法是將醫生的績效工資與業務量掛鉤,實行多勞多得。當醫生被迫將經濟利益作為首要考慮時,醫療的公益性就無從談起,醫患矛盾就難以調和。

　　醫療定價不合理,是公立醫院普遍粗放經營難以精細發展的重要原因。上世紀80年代醫療市場化改革以后,藥品耗材領域市場化腳步更早、更快,醫療服務定價一直實行政府定價或指導價,導致藥品耗材經銷領域的競爭更充分,在法制不健全的前提下,帶金促銷逐漸成潛規則,藥品回扣應運而生。醫藥總費用的增長空間幾乎被藥品耗材費用上漲占據,醫療服務價格長期停滯不前,現行標準還基本停留在上世紀90年代的水平。

　　隨著藥品耗材逐漸控制加成比例乃至完全零差率銷售,醫療機構徹底喪失了藥品耗材的加成利潤,盈利只能來自診療費或檢查檢驗費。隨著醫保對規范收費的督查力度加大,診療費分解計費的途徑逐漸被封死,醫院只能依靠重復的檢查檢驗來獲取微薄的利潤。老百姓覺得醫院很賺錢,實質上利潤率極低,還因為做大檢查,飽受患者詬病,成為加劇醫患矛盾的重要推手。

　　從此醫生的收入就分為兩大塊,體制內的工資收入和體制外的藥品回扣收入。其實醫生只處在整個藥品耗材利益鏈的最末端,其中包括300萬醫藥代表這一龐大的群體,但是醫生卻成了整座利益冰山露出水面的那一角,承受著各種矛盾的沖擊,甚至會面臨法律的制裁。

　　回扣的存在助長藥品耗材價格虛高,帶動醫療費用過快增長,擠占提升診療費的空間,導致醫生的技術價值無法從勞務中體現,醫生的合法收入與辛勤付出不匹配。醫生的培養周期長、成本高,培養模式與國外接軌,但是待遇卻沒有向國外看齊,導致從畢業當小醫生到熬出頭當主任的過程太漫長、太痛苦,這也是醫生學畢業較多,真正穿白大衣的并不多的根本原因。

　　而且醫生的工資構成也不合理,具體表現為基本工資比例過低,績效占比過高,對醫生的激勵力度過大,醫生為掙績效不得不去拼命擴大業務量,導致過度醫療屢禁不絕。中國醫生工資仍參照事業單位工資制度執行,基本工資相對固定,提升的部分大多來自于績效,而績效主要跟業務量掛鉤,這就誘導醫生去開大處方、做大檢查或治療,加劇患者不滿,引發醫患對立。

　　醫生比較理想的工資制度應該是固定工資,與業務量完全脫鉤,這樣醫療最公益。不要質疑這種模式,中國醫療市場化改革之前,公立醫院醫生就是拿固定工資的,沒有績效也沒有獎金,那時的醫療很公益。作為世界上最頂尖的醫療機構梅奧診所的醫生也是拿固定薪水,兩周發一次,與業務量完全脫鉤。我認為對于省級以上的大醫院,醫生就應該完全實行固定年薪制,將醫生從創收壓力下徹底解放出來專心于診治疑難雜癥,推動醫學科學的進步。

　　即便考慮到中國人口多,醫療資源還不夠充分,需要適當激勵醫生的工作積極性,那基本工資與績效工資的比例可以適當提高,我認為7:3比較合理。70%的基本工資可減輕醫生的生計壓力,30%的績效工資可以體現勞動量的差異。兩者比例可根據醫療服務供給情況動態調整。

　　中國的分級診療一直推不開,歸根結底還是因為基層醫生的待遇太低,難以吸引優秀的人才下沉到基層。分級診療推行較好的國家都有明確的制度規定,全科醫生的收入不低于或高于�？漆t生的水平,這是與疾病譜中常見病占比超過80%以上相符合的。因為大醫院的工資高發展前景好吸引力強,中國大部分的醫學生都去做了�？漆t生,重�？戚p全科的后果是大醫院成了全能型選手,輕癥重癥都照單全收,輕癥擠占重癥患者診療資源,尖端醫療資源利用不充分,醫療體系整體效率低下。